Диагностика и лечение хронического гломерулонефрита остается одной из наиболее актуальных проблем в нефрологии. Частота возникновения заболевания составляет около 20-50 случаев на 10000 населения. Заболевание сопровождается прогрессирующим нарушением функции почек, а в терминальной стадии требует регулярного проведения процедур диализа или пересадки органа. Сложность ситуации с гломерулонефритом еще объясняется тем, что часто он выявляется не сразу, а диагностика и лечение проводятся вопреки последним международным клиническим рекомендациям. Какие причины этого заболевания, и какая характерная симптоматика, рассказано в этой статье.

Хронический гломерулонефрит

Что это такое

Под термином «гломерулонефрит» (или клубочковый нефрит) подразумевают совокупность патологий почек, которые сопровождаются поражением клубочкового аппарата и нарушением фильтрационной функции. В отечественной медицинской школе активно используется диагноз «хронический гломерулонефрит», который объединяет патологии с более медленным прогрессированиям, периодическими обострениями и развитием нефротического синдрома. Однако, следует отметить, что в международной классификации отдельно эту форму не выделяют.

Наиболее часто хронический гломерулонефрит диагностируется в возрастной категории 20-40 лет. При этом мужчины болеют несколько чаще женщин. В 2000-е годы было проведено ряд исследований, в которых показано, что основной причиной смертности этих пациентов являются сердечно-сосудистые события, риск возникновения которых значительно возрастает при нарушении функции почек. Только на втором месте стоит терминальная почечная недостаточность, которая успевает развиться в 20% пациентов.

Причины заболевания

Принято выделять несколько групп основных причин возникновения хронического гломерулонефрита:

  1. Генетическая предрасположенность. Установлено, что несколько форм заболевания имеют наследственный характер (нарушение генов NPHS, ACTN4, INF2 и других), и чаще определяются у близких родственников.
  2. Инфекционные заболевания. Некоторые бактерии (стафилококки, стрептококки) имеют антигены, которые по своей структуре очень сходны с таковыми на мембранах клубочков почек. Поэтому существует риск развития гломерулонефрита после фарингита, тонзиллита или инфекционного эндокардита.
  3. Прием нефротоксических препаратов. Длительное применение некоторых нестероидных противовоспалительных средств, пеницилламина, медикаментов золота, интерферонов, анаболиков может самостоятельно повреждать клубочки почек и запускать воспалительный процесс.
  4. Неспецифические инфекционные заболевания, которые приводят к нарушением в иммунологических процессах (гепатит В и С, ВИЧ, сифилис, герпес-вирус, парвовирусы).
  5. Системные воспалительные заболевания (гранулематоз Вегенера, васкулиты, системная красная волчанка), которые сопровождаются чрезмерной активацией иммунной системы.
  6. Гематологические и онкологические заболевания (лейкоз, лимфома Ходжкина, рак различной локализации).
  7. Героиновая наркомания.
  8. Загрязнение окружающей среды и продуктов питания солями тяжелых металлов.

Как развивается болезнь

Патогенез заболевания несколько отличается зависимо от морфологической формы. Но практически всегда есть начальное повреждение эпителиальной мембраны клубочков автоиммунного, токсического или инфекционного характера. Это запускает процесс локального воспаления почек, в который втягиваются различные механизмы иммунной системы – антитела, система комплемента, цитотоксические клетки.

По мере прогрессирования болезни нарушаются ключевые функции почек. Первой реагирует фильтрация. Клубочковые мембраны (гломерулы) начинают пропускать белки в первичную мочу, затем нарушается процесс обмена ионов (Калия, Натрия и Водорода). Одновременно страдает юкстагломерулярный аппарат, который является частью эндокринной системы организма, продуцирует ренин и берет участие в метаболизме альдостерона. При значительном прогрессировании заболевания страдает также синтез эритропоэтина – белка, который стимулирует пролиферацию эритроцитов в костном мозгу.

Формы заболевания

Современная классификация хронического гломерулонефрита базируется на морфологических изменениях, которые выявляют при биопсии почек. Согласно ей выявляют:

  1. Болезнь Бергера (IgA-нефропатия). Тип гломерулонефрита, который связан с появлением специфических антител типа Gd-IgA
  2. ГН с минимальными изменениями. Морфологические изменения практически отсутствуют. Чаще всего развивается у детей.
  3. Синдром тонкой базальной мембраны. Одна из наиболее частых форм. Сопровождается ранним развитием гематурии.
  4. Синдром Алпорта – врожденная форма заболевания, которая может сопровождаться развитием глухоты и поражением глаз. Манифестирует в 20-30 лет.
  5. Постинфекционный клубочковый нефрит. Возникает после стрептококковой или стафилококковой инфекции. Сопровождается массивной инфильтрацией лейкоцитами.
  6. Быстропрогрессирующая форма гломерулонефрита. Характерно выявление «полулунных» клеток в биоптате. Быстро приводит к терминальной почечной недостаточности.
  7. Фокально-сегментарный гломерулонефрит. Сопровождается сегментарным склерозом клубочков и постепенным нарушением их функции.
  8. Мембранозный ГН – наиболее частая форма заболевания. Происходит утолщение стенок капилляров, которые входят к составу нефрона.
  9. Мембранопролиферативная форма. Происходит иммунологическое поражение паренхимы с инфильтрацией моноцитами.
  10. С3-гломеропатия – редкая форма заболевания, которая вызвана нарушением функционирования системы комплемента и накоплением С3-белка в тканях почек.

Согласно классификации МКБ 10 хронический гломерулонефрит имеет коды N00-N08.

Симптомы и признаки гломерулонефрита

Клиническая картина болезни почек может отличаться, зависимо от формы, но обычно она включает следующие признаки:

  • вторичную артериальную гипертензию;
  • уменьшение или увеличение количества суточной мочи;
  • появление крови или помутнение мочи;
  • развитие периферических отеков (преимущественно на конечностях, или лице), которые усиливаются утром;
  • асцит, гидроторакс, анасарка;
  • увеличение (за счет отеков) или уменьшение (кахексия) массы тела;
  • анемию (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, астенические явления, головокружение, сердцебиение);
  • электролитные нарушения (сердечные аритмии, снижение силы мышц);
  • диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошнота, склонность к запорам);
  • повышение температуры тела (на фоне вирусных или бактериальных инфекционных процессов);
  • ноющие головные боли;
  • снижение работоспособности;
  • выраженную сонливость;
  • малопродуктивный кашель.

Хроническая почечная недостаточность

Гломерулонефрит является одной из основных причин развития хронической почечной недостаточности. Это состояние, когда почки функционально начинают не справляться с фильтрационной функцией, что приводит к накоплению токсических веществ. Сейчас современные рекомендации при определении степени почечной недостаточности рекомендуют высчитывать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) согласно формулам Кокрофта-Голта, CKD-EPI или MDRD. Это позволяет не только определить тяжесть функциональных нарушений, но и подобрать более точную дозировку препаратов, которые используются для медикаментозной коррекции.

Хроническую почечную недостаточность принято разделять на стадии:

Степень почечной недостаточности СКФ, мл/мин
1 90-60
2 60-30
3 30-15
4 меньше 15

Также международные рекомендации советуют использовать термин «хроническая почечная болезнь». Он объединяет все заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефриты, опухоли, врожденные аномалии), которые сопровождаются нарушением их функции (даже без падения СКФ).

Диагностика гломерулонефритов

Диагностику заболевания начинают с тщательного сбора анамнеза. Особый акцент делают на жалобах, наличии патологий почек у ближайших родственников, перенесенных инфекционных заболеваниях (вирусных и бактерийных). Затем проводят осмотр больного, измеряют артериальное давление, проверяют наличие отеков. После этого пациента отправляют сдать ряд лабораторных анализов:

  • общий анализ крови (возможно снижение гемоглобина и количества эритроцитов);
  • общий анализ мочи (изменение концентрации, появление цилиндров, эритроцитов, белка), который дополняют исследованием за Нечипоренко;
  • биохимический анализ крови (показатели креатинина, мочевины, электролитов, глюкозы, билирубина, почечных ферментов и фракций белка);
  • иммунологические исследования (титр антител, показатели активности системы комплемента);
  • коагулограмма.

Также пациенту необходимо пройти УЗИ почек или других метод визуализации (компьютерную или магниторезонансную томографию). Для исключения проблем с сердцем показана консультация кардиолога и проведение ЭКГ.

Но чтобы окончательно поставить диагноз требуется проведение биопсии почки (под контролем ультразвука) с последующим цитологическим исследованием в лаборатории. Эта методика является золотым стандартом диагностики, однако, к сожалению, проводится далеко не всем пациентам.

Для определения наследственных форм гломерулонефрита проводятся специфические генетические исследования.

Тактика лечения

Выбор оптимальной тактики терапии обязательно должен учитывать тип гломерулонефрита, степень нарушения фильтрационной функции и вторичные синдромы, которые доминируют в клинической картине. Если заболевание было спровоцировано приемом лекарств, то их отменяют. Следует понимать, что вылечить полностью заболевание пока невозможно.

Оптимальное лечение должно в себя включать:

  • пересадку почки или диализ (в терминальной фазе);
  • диету;
  • иммуносупрессивную терапию;
  • симптоматическое медикаментозное лечение.

Диета

Пациентам при наличии выраженной почечной недостаточности назначают специальную диету. Основной ее аспект – ограничение приема соли и острых блюд. Также необходимо значительно уменьшить объем принимаемой жидкости (до 500-1000 мл). При этом учитываются не только напитки, но жидкие блюда (например, каши или супы). В стационарных условиях пациента даже просят собирать мочу в специальные посудины, чтобы иметь возможность измерять количество принятой и выделенной жидкости и оценить эффективность диуретической терапии.

Трансплантация и диализ

При 4 стадии почечной недостаточности органы уже окончательно не справляется со своей функцией, даже на фоне мочегонной терапии. Поэтому здесь показана трансплантация почки в специальных медицинских центрах. К сожалению, нюансы законодательства и высокая стоимость операции делает ее для многих пациентов невозможной. В таких случаях показано регулярное проведение сеансов перитонеального или гемодиализа. Больной приходит на процедуры 2-3 раза в неделю до появления возможности трансплантации или пожизненно.

Иммуносупрессивная терапия

Поскольку в основе патогенеза заболевания в подавляющем большинстве случаев лежит аутоиммунное поражение, то таким пациентам показано использование препаратов с иммунносупрессивной способностью:

  • глюкокортикоидов (преднизолон, дексометазон);
  • моноклональных антител (ритуксимаб, бевацизумаб);
  • аналогов фолиевой кислоты (метотрексат);
  • природных макролидов (такролимус);
  • цитотоксических средств (циклофосфамин, циклоспорин, азатиоприн).

Во время терапии проводится тщательный контроль и наблюдение за пациентом. Регулярно необходимо сдавать лабораторные показатели крови, чтобы избежать развития побочных эффектов лечения. Постепенно происходит снижение дозировки используемых препаратов. Длительность иммуносупрессивной терапии при хорошей переносимости может быть пожизненной.

Симптоматическое лечение

Медикаментозная терапия при хроническом гломеролонефрите у взрослых направлена на лечение клинических осложнений заболеваний. Наиболее часто требуется назначение:

  1. Препаратов ингибиторов АПФ или БРА для коррекции артериального давления и вторичной нефропротекции (эналаприл, рамиприл, валсартан, телмисартан). Также установлено, что их использование снижает частоту сердечных осложнений при хронической почечной недостаточности.
  2. Диуретиков (фуросемид, торасемид) для выведения лишней жидкости из организма.
  3. Препаратов железа при развитии симптоматики анемии.
  4. Эритропоэтина – для стимуляции процессов пролиферации эритроцитов в костном мозгу.
  5. Внутривенного ведения альбумина – при резком снижении концентрации белка в крови, чтобы провести коррекцию отечного синдрома.

Также важно провести эффективную коррекцию сопутствующих состояний, которые могут ухудшать прогноз при гломерулонефрите – заболеваний сердца, сахарного диабета, эндокринологических и неврологических патологий. Для выбора оптимального лечения назначают консультацию узких специалистов.

При назначении любых других препаратов при гломерулонефрите необходимо обязательно учитывать существующую степень почечной недостаточности. Эти медикаменты с одной стороны могут быть нефротоксическими, а с другой выводится через мочу из организма. И поэтому на фоне приема стандартных дозировок у таких пациентов могут возникать симптомы интоксикации и передозировки.